Toezicht houden op veranderingen in governance: ziekenhuisfusies en het medisch specialistisch ‘Hospital-Mergers-and-the-Public-Interest’-2009-09.pdf.
64 pages
69 KB – 64 Pages
PAGE – 2 ============
Colofon Toezicht houden op veranderingen in governance: ziekenhuisfusies en het medisch specialistisch bedrijf . David de Kam, MSc Dr. Marianne van Bochove Prof. dr. Roland Bal Dit onderzoek is uitgevoerd in de Academische Werkplaats Toezicht. In deze werkplaats werken samen ZonMw, de IGZ en vier kennisinstituten: IQ healthcare (RadboudUmc), Erasmus School of Health Poli cy & Management (Erasmus Universiteit Rotterdam), NIVEL (Utrecht) en EMGO+ (VUmc). In de Acad emische Werkplaats Toezicht wordt een door ZonMw gefinancierd onderzoeksprogramma uitgevoerd naar de effectiviteit van toezicht en de determinanten daarvan. Doel van het onderzoek is een bijdrage te leveren aan de verbetering en vernieuwing van het toezich t. Uitgever Marketing & Communicatie ESHPM Publicatiedatum Rotterdam, september 2017 www.eur.nl/ eshpm
PAGE – 3 ============
Woord vooraf De afgelopen jaren is er vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ of Inspectie) steeds meer aandacht voor de interne governance van zorgorganisaties. Met interne governance doelen we op de in een organisatie aanwezige bestuursstructuur en de samenhang die deze vertoont met het interne toezicht daarop. Het toezichtkader dat d e Inspectie recent ontwikkelde in samenwerking met de Nederlandse Zorgautoriteit, Toezicht op Goed Bestuur (2016), is daar een mooi voorbeeld van. De toegenomen aandacht van de Inspectie komt voort uit het idee dat grote veranderingen in de toezichts – en b estuursstructuur van een zorgorganisatie gevolgen kunnen hebben voor de geleverde kwaliteit en veiligheid van zorg. Fusies en (de oprichting van) het medisch specialistisch bedrijf (MSB) zijn twee grote veranderingen waar een aanzienlijk aantal ziekenhuiz en recent mee te maken hebben gehad. Wat de gevolgen van deze veranderingen zijn voor de kwaliteit van de geleverde zorg laat zich echter moeilijk voorspellen en kan ook nadien lastig vast te stellen zijn. Daardoor kan het voor de Inspectie moeilijk zijn o m effectief toezicht te houden op ziekenhuisfusies en het MSB. De IGZ heeft Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM ) verzocht om te evalueren in hoeverre het toezicht van de Inspectie op ziekenhuisfusies en het MSB door verschillende betrok ken partijen als effectief wordt ervaren en welke mogelijkheden er zijn om de effectiviteit van dit toezicht te verbeteren. We hebben in ons onderzoek aandacht voor de wijze waarop verschillende partijen denken over de mogelijke risico™s die ziekenhuisfus ies en (de oprichting van) het MSB vormen voor de kwaliteit van zorg. Ook staan we stil bij de wijze waarop het toezicht op ziekenhuisfusies en het MSB nu is ingericht en verkennen we, samen met de betrokken partijen, alternatieven voor het huidige toezich t. We willen onze respondenten hartelijk bedanken voor hun bereidheid ons te woord te staan en om hun inzichten met ons te delen. Daarnaast willen we ook de leden van de begeleidingscommissie en andere betrokkenen vanuit de IGZ bedanken. We hebben veel ge had aan hun commentaar op eerdere versies van dit eindrapport. Rotterdam, september 2017 2 Toezicht houden op veranderingen in governance
PAGE – 4 ============
Samenvatting Bestuurlijke veranderingen in de ziekenhuissector hebben de afgelopen jaren veel aandacht gekregen, niet alleen binnen de sector zelf, maar ook in het politieke en publieke debat. In ons onderzoek richten we ons op twee vormen van bestuurlijke verandering: fusies tussen ziekenhuizen en de introductie van het medisch specialistisch bedrijf (MSB). De gevolgen van bestuurlijke veranderingen voor de gelever de zorg zijn van tevoren vaak moeilijk te voorspellen en achteraf ook niet altijd duidelijk vast te stellen. Niet alleen betrokkenen binnen ziekenhuizen krijgen met deze onzekerheid te maken, ook externe toezichthouders zoals de Inspectie voor de Gezondhei dszorg (IGZ of Inspectie), worden hiermee geconfronteerd. In dit onderzoek zoeken we een antwoord op de vraag hoe de IGZ en stakeholders in ziekenhuizen aankijken tegen de gevolgen van bestuurlijke verandering voor de kwaliteit en veiligheid van zorg en pr oberen daaruit lessen te trekken voor het toezicht van de IGZ . De vraag die in dit onderzoek centraal staat luidt: Hoe houdt de IGZ toezicht op kwaliteit en veiligheid van zorg in het geval van bestuurlijke veranderingen in ziekenhuizen, in hoeverre wordt dit toezicht door verschillende betrokken partijen als effectief ervaren en welke mogelijkheden zijn er om de effectiviteit van dit toezicht te verbeteren? We zijn ons onderzoek gestart met een literatuurstudie naar wat er al bekend is over de relatie tus sen fusies en het MSB en (toezicht op) kwaliteit en veiligheid van zorg. Daarnaast hebben we verkennende interviews gehouden met deskundigen op het gebied van ziekenhuisfusies en het MSB. Vervolgens hebben we ons gericht tot de hoofdrolspelers van deze stu die: toezichthouders vanuit de Inspectie en diverse betrokkenen vanuit drie recent gefuseerde ziekenhuizen. Toezicht op fusies en het medisch specialistisch bedrijf Wanneer een ziekenhuis fuseert, is de Inspectie op twee momenten betrokken: voorafgaand wa nneer de fusie getoetst wordt en na de effectuering van de fusie. Sinds 1 januari 2014 is de Zorgspecifieke fusietoets van kracht, die inhoudt dat zorginstellingen die voornemens zijn te fuseren hiervoor toestemming moeten krijgen van de Nederlandse Zorgau toriteit (N Za). Daarnaast moet ook een fusie in de zorg goedgekeurd worden door de Autoriteit Consument & Markt (ACM). De NZa kan de IGZ verzoeken om een zienswijze af te geven over wat de voorgenomen fusie volgens haar zou betekenen voor de kwaliteit en v eiligheid van zorg. Uit ons onderzoek blijkt dat de IGZ zich niet in staat ziet om dergelijk inzicht te geven in de gevolgen van de fusie voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Hiervoor voert ze aan dat 1) ze te weinig tijd heeft om in de huidige proced ure te komen tot een zienswijze, maar, belangrijker, 2) de gevolgen van een fusie voor kwaliteit en veiligheid van zorg onmogelijk te voorspellen zijn. Uit ons literatuuronderzoek naar de effecten van fusies op kwaliteit van ziekenhuiszorg blijkt weliswaar dat fusies ingrijpende gebeurtenissen zijn voor zorginstellingen, maar er is geen duidelijk bewijs dat fusies negatieve of positieve effecten hebben op de kwaliteit van zorg. Als er eenmaal groen licht is gegeven voor de fusie door de ACM en NZa, dan volg t de IGZ fusieziekenhuizen volgens haar reguliere toezicht, mogelijk met ‚extra aandacht™, bijvoorbeeld in de vorm van additionele toezichtsbezoeken. Waar betrokkenen vanuit ziekenhuizen een fusie zien als kans om de kwaliteit van zorg te verbeteren Šbijvoo rbeeld door te leren van elkaar Šziet de Inspectie een fusie voornamelijk als een mogelijk risico voor de kwaliteit van zorg. Volgens de IGZ zijn ziekenhuizen vaak erg druk met het proces van fuseren en veelal intern gericht, waardoor de aandacht voor kwali teit en veiligheid kan verslappen. Ook wijzen ze specifiekere risico™s aan, bijvoorbeeld de risico™s die kunnen ontstaan als personeel wordt uitgewisseld tussen twee fusielocaties. Geïntroduceerd op 1 januari 2015, als respons op de integrale bekostiging, zijn de medisch specialistische bedrijven jonge organisaties die zich nog aan het ontwikkelen zijn. Daar waar bij fusies helder lijkt welke risico™s er mogelijk spelen, lijkt hier bij het MSB meer onzekerheid over te bestaan. Het MSB wordt wisselend voorge steld als 1) een structureel risico door de gewijzigde verhouding tussen de Raad van Bestuur en medisch specialisten, 2) een tijdelijk risico voor zover het MSB een nog ‚onvolwassen organisatie™ is, 3) slechts een voortzetting van de bestaande verhoudingen , waarmee er feitelijk niets wijzigt en 4) een kans om de kwaliteit en veiligheid van zorg te verbeteren. Empirisch bewijs voor een van deze perspectieven is (nog) niet voorhanden. David de Kam MSc , Dr. Marianne van Bochove, Prof. dr. Roland Bal 3
PAGE – 5 ============
Uit ons onderzoek blijkt dat de Inspectie in haar toezicht op fusies en het MSB voornamelijk leunt op het incidententoezicht, waarbij de Inspectie ingrijpt als er zich incidenten of calamiteiten voordoen. Zo stelt de Inspectie dat fusietoezicht vanuit kwaliteitsperspectief pas mogelijk is na effectuering van de fusie. De Inspecti e wenst daarbij haar toezicht te baseren op ‚harde signalen™, wat reactief toezicht impliceert. Dit botst met het proactieve karakter van de Zorgspecifieke fusietoets . Ook voor het MSB geldt dat de Inspectie wel degelijk risico™s ziet voor de kwaliteit en veiligheid van zorg, maar ze ziet nog geen mogelijkheid om in te grijpen, omdat er zich tot op heden nog geen MSB -gerelateerde incidenten hebben voorgedaan. De respectievelijke onzekerheid waarmee een fusie en het MSB omgeven zijn Šeen fusie kan leiden tot betere zorg, maar het kan ook een risico vormen voor de kwaliteit van zorg en daar het MSB zich nog aan het ontwikkelen is kan nog niet gezegd worden in welke mate het een kans of een gevaar vormt voor de kwaliteit van zorg Šmaakt dat de IGZ inzet op een re actief toezichtsrepertoire en wordt een proactief, risico -gebaseerd toezichtsrepertoire als onvoldoende ‚hard™ of passend beschouwd. Alternatief toezicht op fusies en het MSB In ons onderzoek bevragen we het huidige toezichtsrepertoire en geven we een aanz et voor een alternatief, proactief toezichtsrepertoire gericht op bestuurlijke veranderingen in zorginstellingen. Dit toezichtsrepertoire neemt als vertrekpunt het idee dat de onzekerheid rondom een fusie en het MSB niet direct weggenomen kan worden en zoe kt in plaats daarvan naar mogelijkheden om ook in onzekere situaties toezicht te kunnen houden. Zo stellen we een alternatieve invulling van de rol van de Inspectie voor ten tijde van de fusietoetsing. Waar de Inspectie haar rol nu voornamelijk ziet als e en waarin ze gevraagd wordt de gevolgen van een fusie te voorspellen wat betreft de kwaliteit en veiligheid van zorg, stellen wij ons de Inspectie voor als een gesprekspartner die ziekenhuizen al vroegtijdig kan wijzen op het belang van continue aandacht v oor kwaliteit en veiligheid gedurende het fusietraject. Zo kan de Inspectie fusieziekenhuizen vragen om prospectieve risicoanalyses te maken gerelateerd aan de fusieplannen van het ziekenhuis. Dit opent naar ons idee een dialoog waarbinnen er ruimte is voo r lokale en gesitueerde oplossingen; omdat elk ziekenhuis en elk fusietraject een eigen verhaal kent, zal de prioritering van de risico™s binnen een fusietraject voor elk ziekenhuis anders worden ingevuld. Ook kan de Inspectie voorwaarden formuleren waar aan het ziekenhuis zich gedurende het fusietraject dient te houden en waar de Inspectie op kan toezien. Daarmee krijgt ook het verdere fusietoezicht meer vorm, waarbij dit voortvloeit uit de eerder geïdentificeerde risico™s en geformuleerde voorwaarden. Met betrekking tot het MSB wijzen we op de noodzaak om binnen het thema ‚goed bestuur ™ het gesprek aan te blijven gaan met het bestuur over (de ontwikkeling van) het MSB. Deze aanbeveling wordt ingegeven door de herkenning dat het MSB zich zal blijven ontwikk elen. De destijds door de inspectie ontwikkelde Zelftest kan worden gebruikt en eventueel worden doorontwikkeld om aan de hand hiervan het gesprek over het MSB met ziekenhuizen open te houden en te structureren. De Zelftest functioneert dan niet direct als checklist of norm, maar als een handvat om in dialoog te treden en te blijven met de instellingen en het veld. Het past een reflexieve toezichthouder om zich bij de toekomstige ontwikkeling van het MSB af te vragen of een herdefiniëring van haar rol gewen st is. Hierbij is het van belang om op te merken dat het toezicht daarbij niet alleen gericht is op het MSB -construct an sich , maar meer nog op de wijze waarop het MSB raakt aan de bredere verhouding tussen medisch specialisten en de Raad van B estuur en de verhouding tussen medisch specialisten in loondienst en medisch specialisten verenigd in een MSB. Ten slotte stellen we dat de Inspectie zich ook meer vooraan in de discussie rondom bestuurlijke veranderingen in de zorg mag positioneren en hi erover actiever haar kennis mag delen met andere partijen. Zo kan de Inspectie binnen de gesprekken met fusieziekenhuizen de kennis die ze de afgelopen jaren heeft opgedaan over fusietrajecten en hoe deze mogelijk een bedreiging vormen voor kwaliteit en ve iligheid delen, maar dit kan ze ook doen door middel van overkoepelende publicaties, waarin ze veldpartijen kan wijzen op terugkerende risico™s bij fusietrajecten of het MSB en mogelijke best practices om deze het hoofd te bieden. 4 Toezicht houden op veranderingen in governance
PAGE – 6 ============
Inhoudsopgave 1. Inleiding 7 1.1 Aanleiding voor het onderzoek 7 1.2 Vraagstelling 8 1.3 Doelstelling 9 1.4 Leeswijzer 9 2. Methode 10 2.1 Literatuurstudie 10 2.2 Veldonderzoek 10 2.2.1 Verkennende interviews met deskundigen 10 2.2.2 Interviews met toezichthouders betrokken bij de voorfase van ziekenhuisfusies 10 2.2.3 Interviews met inspecteurs van de IGZ 10 2.2.4 Interviews met stakeholders binnen drie geselecteerde ziekenhuizen 11 2.2.5 Observatie tijdens het congres ‚Medisch Specialistisch Bedrijf: Genezen en Besturen Combineren!™ 11 2.3 Begeleidingscommissie 11 3. Literatuurstudie 12 3.1 Onderzoek naar de motieven voor ziekenhuisfusies 12 3.2 Onderzoek naar de gevolgen van fusies voor kwaliteit van zorg 13 3.2.1 Een uitkomstgerichte benadering: de gevolgen van fusies op basis van kwaliteitsindicatoren 13 3.2.2 Een procesgerichte benadering: kwaliteitsgerelateerde aandachtspunten tijdens de fusie 14 3.3 Onderzoek naar de kenmerken en gevolgen van het MSB 15 3.4 Conclusie 16 4. De rol van de IGZ bij fusietoetsing 18 4.1 Huidige rol van de IGZ in de fusietoetsing 18 4.2 Alternatieve rol voor de IGZ in voorfase 24 5. Toezicht na effectuering van de fusie 28 5.1 De relatie tussen fusies en kwaliteit en veilighei d van zorg, volgens de IGZ 28 5.2 Hoe een fusie specifieke risico™s in zich draagt voor de kwaliteit en veiligheid van zorg 29 David de Kam MSc , Dr. Marianne van Bochove, Prof. dr. Roland Bal 5
PAGE – 8 ============
1. Inleiding 1.1 Aanleiding voor het onderzoek Bestuurlijke veranderingen in de ziekenhuissector hebben de afgelopen jaren veel aandacht gekregen, niet alleen binnen de sector zelf, maar ook in het politieke en publieke debat. In dit rapport richten we ons op twee vormen van bestuurlijke verandering: fusies tussen ziekenhuizen en de introductie van he t medisch specialistisch bedrijf. De gevolgen van bestuurlijke veranderingen voor de geleverde zorg zijn van tevoren vaak moeilijk te voorspellen en achteraf ook niet altijd duidelijk vast te stellen. Niet alleen betrokkenen binnen ziekenhuizen krijgen met deze onzekerheid te maken, ook externe toezichthouders zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ of Inspectie) worden hiermee geconfronteerd. In dit onderzoek zoeken we een antwoord op de vraag hoe de IGZ en stakeholders in ziekenhuizen aankijken te gen de gevolgen van bestuurlijke verandering voor de kwaliteit en veiligheid van zorg en proberen we daaruit lessen te trekken voor het toezicht van de IGZ . De gevolgen van ziekenhuisfusies zijn een voorbeeld van een thema waarover veel partijen een mening hebben, maar waarover maar weinig feiten bekend zijn. Op basis van de geschiedenis van het overheidsbeleid kunnen we stellen dat schaalvergroting soms wordt gestimuleerd vanwege voordelen als efficiencywinst (Postma 2015), om het op andere momenten weer fi een voorlopig halt toe te roepenfl (Staatssecretaris Simons in 1992, geciteerd in Varkeviss er & Schut 2010: 7). fiFuseren om het fuserenfl (Minister Schippers in 2014, NOS.nl) wordt niet wenselijk geacht omwille van de mogelijk negatieve gevolgen voor de prij s en kwaliteit van zorg. Argumenten voor en tegen ziekenhuisfusies zijn de afgelopen jaren weer veel voorbij gekomen in gedrukte en online media. Veel ziekenhuizen zijn momenteel betrokken bij een fusie, hebben die recent achter de rug, of hebben de wens i n de nabije toekomst te fuseren. Dit leidde tot krantenkoppen als ‚NZa: Veel ziekenhuisfusies ongewenst™ (Financieel Dagblad, 17 -4-2015), in reactie op verwachte of geconstateerde prijsstijgingen, en tegenreacties als ‚Prijzen rijzen echt niet uit de pan, beloven gefuseerde ziekenhuizen™ (de Volkskrant, 24 -4-2015). Naast de prijs van zorg, wordt ook de kwaliteit van zorg gebruikt als argument door voorstanders Š‚Fusies moeten zorg in de regio Den Haag verbeteren™ (Algemeen Dagblad, 4 -10-2014) Šen critici, die bijvoorbeeld wijzen op ficommunicatieve nadelenfl die patiënten zullen ondervinden (NRC Handelsblad, 17 -4-2015). Recent pleitte KPMG nog voor grote(ere) ziekenhuizen, omdat het kunnen (blijven) leveren van complexe curatieve zorg vraagt om grote investering en, die alleen grote ziekenhuizen kunnen doen. In het stuk, met de titel ‚Groter moet™, stelt KPMG dat de fistrakke kaders van de Mededingingswet [de zorg in Nederland] veroordelen tot blijven hangen in de vorige eeuwfl (Skip r.nl, 20 -09-2016). Ook de invoering van de integrale bekostiging in januari 2015 heeft veel stof doen opwaaien, maar dan vooral binnen de zorgsector. Met de invoering van de integrale bekostiging werd het specialistenhonorarium integraal onderdeel van het ziekenhuisbudget. D e verwachting vooraf was dat veel specialisten met deze verandering zouden overstappen naar een loondienstverband, maar inmiddels is gebleken dat de meeste specialisten zich hebben verenigd in een medisch specialistisch bedrijf (MSB) (KPMG 2015: 27). In ee n MSB is een collectief van medisch specialisten verenigd in één maatschap, waarmee het ziekenhuis vervolgens een samenwerkingsovereenkomst sluit. De individuele medisch specialist heeft op zijn/haar beurt een maatschapsovereenkomst met het MSB. De rationa le om te kiezen voor het MSB (in plaats van voor loondienst, de oprichting van een coöperatie of mede -eigenaar te worden van het ziekenhuis, het ‚participatiemodel™) is vooral gelegen in het behoud van het zelfstandig ondernemerschap voor medisch specialis ten, dat fiscale voordelen met zich meebrengt (Zorgvisie 2015). Invoering van een MSB heeft consequenties voor de bestuurlijke relaties in een ziekenhuis. Door samen te werken met een MSB hebben ziekenhuizen volgens critici hun kernactiviteit uitbesteed en heeft de Raad van Bestuur aan directe invloed verloren. Dit zou het vervolgens moeilijker maken voor het bestuur om kortdaad op te treden, bijvoorbeeld in het geval van een disfunctionerende specialist of een niet goed functionerend MSB. Ook zou het maken van afspraken complexer worden, omdat sommige ziekenhuizen met meerdere MSB™s te maken krijgen en de artsen in het MSB en artsen in loondienst meer tegenover elkaar zouden komen te staan (NZa 2016: 43). De introductie van het MSB lijkt gevolgen te hebben voor het besturen van het ziekenhuis en daarmee mogelijk ook voor kwaliteit en veiligheid van zorg, maar er is nog weinig bekend over de uitwerking hiervan in de praktijk (zie TIAS 2016 voor een eerste verkenning van dit thema). David de Kam MSc , Dr. Marianne van Bochove, Prof. dr. Roland Bal 7
PAGE – 9 ============
Zowel ziekenhuisfusies als het MSB betekenen een verandering voor de interne governance van zorgorganisaties. Het belang van ‚goed bestuur™ in de zorg is de laatste jaren steeds hoger op de agenda komen te staan, ook in het toezicht van de IGZ (Robben e.a. 2015: 391). In 2013 schre ven Minister Schippers en Staat ssecretaris Van Rijn (VWS) een brief aan de Tweede Kamer waarin ze aangeven nadere wet – en regelgeving te willen ontwikkelen om goed bestuur in de zorg te bereiken. Het belang van goed bestuur in de zorg blijkt volgens Schipp ers en Van Rijn uit het feit dat fiwanneer de interne bestuurs – en toezichtsstructuur van een zorgaanbieder tekortschiet, dit (–) gevolgen kan hebben voor de kwaliteit van de zorg en voor de continuïteit van de zorgfl (Kamerstukken II 2013/2014, 32 012, nr. 15: 1). Diverse, in de media breed uitgemeten, incidenten en de onderzoeken die hierop volgden Šbijvoorbeeld naar samenwerkingsproblemen tussen medisch specialisten en wanbeleid bij een thuiszorgorganisatie Šhebben goed bestuur in de zorg stevig op de agenda gezet. De IGZ geeft in haar recente Meerjarenbeleidsplan 2016 -2019 aan dat ze haar toezicht fimeer [zal] richten op de governance van instellingen en sectoren. De beweging die we hebben ingezet en die de komende jaren volop aandacht krijgt, is het aansprek en van management, bestuurder en interne toezichthouder voor de verbetering van de kwaliteit van zorgfl (IGZ 2016a: 8). Voor de jaren 2015 en 2016 is ‚Bestuurlijke verantwoordelijkheid (goede governance in de zorg)™ een van de door de IGZ aangewezen ‚risico thema™s™ Šeen thema waar ze voor een periode van twee jaar extra aandacht aan zal besteden (ibid. 18). Op dit moment is de Inspectie druk bezig om concreet invulling te geven aan het toezicht op ‚goed bestuur™. Recent heeft de IGZ, samen met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het toezichtskader Toezicht op Goed Bestuur (2016) ontwikkeld. Hierin zetten beide toezichthouders uiteen wat ze verstaan onder goed bestuur in de zorg en wat ze verwachten van bestuurders en interne toezichthouders (IGZ en NZa 2016) . De IGZ en NZa geven aan het thema goed bestuur de komende tijd actief te zullen agenderen. Duidelijk is dat de Inspectie druk bezig is met een antwoord te zoeken op de vraag: ‚hoe houden wij effectief toezicht op de interne governance van zorginstellinge n?™. In ons onderzoek naar fusies en de oprichting van het medisch specialistisch bedrijf tekent zich nog een vraag af, namelijk: ‚hoe kan de Inspectie effectief toezicht houden op wijzigingen in de interne governance van zorginstellingen?™ 1.2 Vraagstelling De vraag die in dit onderzoek centraal staat luidt: Hoe houdt de IGZ toezicht op kwaliteit en veiligheid van zorg in het geval van bestuurlijke veranderingen in ziekenhuizen, in hoeverre wordt dit toezicht door verschillende betrokken partijen als effectie f ervaren en welke mogelijkheden zijn er om de effectiviteit van dit toezicht te verbeteren? We spitsen deze vraag toe op het toezicht van de IGZ in het geval van twee typen bestuurlijke veranderingen in ziekenhuizen: ziekenhuisfusies en (de introductie v an) het medisch specialistisch bedrijf. We richten ons op verschillende partijen: betrokkenen vanuit de IGZ, andere betrokken toezichthouders, betrokkenen vanuit ziekenhuizen en externe deskundigen (in hoofdstuk 2 lichten we deze partijen nader toe). Om de centrale vraag te beantwoorden, onderscheiden we de volgende deelvragen: 1. Wat is er op basis van bestaande wetenschappelijke en grijze literatuur bekend over de gevolgen van ziekenhuisfusies en de introductie van het MSB voor (toezicht op) kwaliteit en vei ligheid van zorg? 2. Wat zijn volgens de geïnterviewde betrokkenen de gevolgen van ziekenhuisfusies en het MSB voor kwaliteit en veiligheid van zorg? 3. Welke rol speelt de IGZ momenteel voorafgaand aan een ziekenhuisfusie en hoe kan deze rol optimaal worden vo rmgegeven? 4. Hoe is het toezicht van de IGZ momenteel ingericht tijdens het fusieproces en hoe kan dit toezicht worden ingericht om het effectiever te maken? 5. Hoe verhoudt de IGZ zich momenteel tot het MSB en in hoeverre vraagt de introductie van het MSB om een aanpassing van het toezicht van de IGZ? 6. Hoe verhoudt de rol van de IGZ zich tot die van andere betrokken partijen, zoals andere toezichthouders, bestuurders, medisch specialisten en patiënten? 7. Kan het toezicht van de IGZ tijdens bestuurlijke veranderin g effectiever worden gemaakt met gebruik van de huidige toezichtkaders en instrumenten, of zijn nieuwe kaders en instrumenten gewenst? 8 Toezicht houden op veranderingen in governance
PAGE – 10 ============
1.3 Doelstelling Het doel van het onderzoek is inzicht bieden in de vraag waar toezicht op kwaliteit en veiligheid van zorg e n (veranderingen in) organisatiestructuur elkaar raken en het verhelderen van de taken en verantwoordelijkheden van de IGZ daarin. We belichten hoe verschillende betrokken partijen de relatie tussen bestuurlijke verandering en kwaliteit en veiligheid beoor delen en hoe hier volgens hen effectief toezicht op gehouden kan worden. Het onderzoek kan de IGZ helpen bij het maken van strategische keuzes ten aanzien van de focus van het toezicht. Door de verdere ontwikkeling van instrumenten van toezicht te bevorder en, beoogt dit project tevens bij te dragen aan de verdere professionalisering van de IGZ. 1.4 Leeswijzer In hoofdstuk 2 bespreken we de onderzoeksmethode, met aandacht voor de literatuur – en documentstudie die we hebben verricht en de interviews die we hebben gehouden met deskundigen, inspecteurs en stakeholders binnen drie recent gefuseerde ziekenhuizen. In hoofdstuk 3 gaan we in op eerder onderzoek naar de motieven achter ziekenhuisfusies en de vorming van het medisch specialistisch bedrijf en de gevolgen hi ervan voor (toezicht op) de kwaliteit van zorg. In de hoofdstukken 4, 5 en 6 bespreken we vervolgens de resultaten van het veldwerk, met daarin aandacht voor de opvattingen van betrokkenen vanuit de IGZ en vanuit de onderzochte ziekenhuizen over de relatie tussen bestuurlijke samenwerking en kwaliteit en veiligheid van zorg. In deze hoofdstukken gaan we ook in op hoe toezichthouders en betrokkenen vanuit de ziekenhuizen het toezicht van de IGZ ervaren en beoordelen. Hoofdstuk 4 gaat over de rol van de IGZ i n de voorfase van ziekenhuisfusies, hoofdstuk 5 over toezicht tijdens het fusieproces, en hoofdstuk 6 over toezicht in relatie tot het MSB. Tot slot gaan we in hoofdstuk 7 in op de vraag hoe het toezicht van de IGZ in de verschillende fasen van ziekenhuisf usies en ten aanzien van het MSB geoptimaliseerd zou kunnen worden. David de Kam MSc , Dr. Marianne van Bochove, Prof. dr. Roland Bal 9
PAGE – 11 ============
2. Methode We zijn dit onderzoek gestart met een literatuurstudie naar wat er al bekend is over de relatie tussen fusies en het MSB en (toezicht op) kwaliteit en veiligheid van zorg. Daarnaast hebben we verkennende interviews gehouden met deskundigen op het gebied van ziekenhuisfusies en het MSB. Vervolgens hebben we ons gericht tot de hoofdrolspelers van deze studie: toezichthouders vanuit de IGZ en diverse betrokkenen vanuit drie recent gefuseerde ziekenhuizen. In dit hoofdstuk lichten we onze aanpak nader toe. 2.1 Literatuurstudie Tijdens onze literatuurstudie is gebleken dat er nauwelijks onderzoek is verricht naar het toezicht op kwaliteit van zorg voorafgaand aan en tijdens ziekenhuisfusies en ten aanzien van het MSB. Wel bestaan er (vooral internationale) wetenschappelijke publicaties over de gevolgen van ziekenhuisfusies voor kwaliteit van zorg. We hebben diverse empirische studies en overzichtsstudies over dit thema bestud eerd. Wetenschappelijke publicaties over de gevolgen van het MSB voor de interne governance van ziekenhuizen zijn nog schaars. De in opdracht van VWS verrichte quick scan door TIAS School for Business and Society (2016) vormt een uitzondering. We hebben on ze zoektocht daarom verruimd en ook opiniestukken uit vaktijdschriften en -websites over de (verwachte) effecten van het MSB in de literatuurstudie betrokken. De resultaten van de literatuurstudie worden in hoofdstuk 3 van dit rapport besproken. 2.2 Veldonderz oek We hebben interviews gehouden met diverse deskundigen die vanuit hun rol als adviseur, toezichthouder of stakeholder in het ziekenhuis betrokken zijn bij de thema™s ziekenhuisfusies en/of MSB (zie bijlage 1 voor een volledig overzicht). In totaal hebb en 32 interviews plaatsgevonden; de onderverdeling lichten we hieronder toe. 2.2.1 Verkennende interviews met deskundigen We zijn ons veldonderzoek gestart met verkennende interviews met oud -bestuurders, oud -toezichthouders en adviseurs die zich gemengd hebben in het publieke debat rond ziekenhuisfusies en het MSB. We kwamen bij deze personen terecht via opiniestukken en artikelen over deze thema™s, of omdat eerder geïnterviewde personen naar hen verwezen als deskundigen op dit gebied. In totaal hebben we 7 inte rviews met dergelijke deskundigen afgenomen. 2.2.2 Interviews met toezichthouders betrokken bij de voorfase van ziekenhuisfusies Om meer te weten te komen over de adviesrol van de IGZ in de fase voorafgaand aan ziekenhuisfusies hebben we gesproken met een medew erker vanuit de IGZ die hierbij betrokken is. Aangezien de IGZ in deze voorfase samenwerkt met de Autoriteit Consument & Markt (ACM) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben we ook met betrokkenen vanuit deze organisaties gesproken. In totaal hebben w e voor dit onderdeel 3 interviews afgenomen. 2.2.3 Interviews met inspecteurs van de IGZ We hebben binnen de IGZ gesproken met verschillende inspecteurs die ervaring hebben met het toezicht houden op fuserende of gefuseerde ziekenhuizen en het MSB. Sommigen van hen hebben een leidinggevende functie binnen de IGZ, anderen zijn (senior) inspecteur. Voorafgaand aan de interviews met betrokkenen vanuit de geselecteerde ziekenhuizen hebben we met vier medewerkers van de IGZ gesproken. Na het afronden van het veldwerk bij de ziekenhuizen hebben we de bevindingen aan twee medewerkers (de accounthouders van 10 Toezicht houden op veranderingen in governance
69 KB – 64 Pages